PRIHLÁŠKA

na výchovu a vzdelávanie

podľa § 16 ods. 2 písm. d) zákona č. 124/2006 Z. z. v znení neskorších predpisov

ŽIADATEĽ

Titul, Meno, Priezvisko
Dátum narodenia
Adresa trvalého pobytu	Ulica, p.č.
Mesto - Obec
PSČ
Telefón:	Váš email: @

POŽADOVANÁ ŠPECIALIZÁCIA

Druh zariadenia
Činnosť
Rozsah	(podľa prílohy č. 1 a 11 vyhl. č. 508/2009 Z. z. v platnom znení)

FAKTURAČNÉ ÚDAJE

(vyplň, ak sú fakturačné údaje iné ako údaje žiadateľa)

Názov firmy
Adresa
IČO:	IČ DPH:

NAJVYŠŠIE DOSIAHNUTÉ VZDELANIE

Názov školy
Odbor:	Rok ukončenia:

Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v prihláške na výchovu a vzdelávanie a s ich rozširovaním formou kopírovania pre účely evidencie v zmysle zákona NR SR č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Úhradu za výchovu a vzdelávanie je nutné vykonať najneskôr 2 dni pred zahájením. V prípade neúčasti žiadateľa na výchove a vzdelávaní alebo zmeny rozsahu požadovanej špecializácie vykonanú úhradu nevraciame.

V __________________ dňa ___________

podpis žiadateľa

Prihlášku preskúmal:

PRÍLOHY

potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti pre výkon požadovanej špecializácie
(nie staršie ako 6 mesiacov)

doklady potvrdzujúce odborné vzdelanie
(podľa prílohy č. 11 vyhl. č. 508/2009 Z. z. v platnom znení)

potvrdenie o odbornej praxi
(podľa prílohy č. 11 vyhl. č. 508/2009 Z. z. v platnom znení)

Prílohy 1. a 3. platia pre špecializáciu podľa §21, §22, §23 vyhlášky č. 508/2009 Z. z. v platnom znení ktoré je nutné dodať najneskôr v deň overenia vedomostí.

Prílohu 2. je nutné dodať pred začiatkom výchovy a vzdelávania pre každú špecializáciu.